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Doença venosa pélvica crônica não pós trombótica

Doença venosa pélvica crônica não pós trombótica

J.Leal Monedero, S. Zubicoa Ezpeleta, M. Perrin

A doença venosa pélvica não pos trombótica é uma patologia que deve ser identificada pois reúne uma serie de diferentes patologias ( compressão da veia renal esquerda, compressão das veias ilíacas, refluxo das veias gonadais e pélvicas ) que apresentando uma fisiopatologia comum e ,freqüentemente, sinais e sintomas comuns.As queixas são apresentadas para diferentes especialidades ( nefrologistas, ginecologistas,angiologistas, etc). seu tratamento é essencialmente endovascular realizado por radiologistas e cirurgiões vasculares familiarizados com técnicas de flebografias seletivas e tratamentos endovenosos.Este trabalho aborda, após uma prevê revisão anatômica e fisiopatológica, os métodos de investigação e tratamento de diferentes patologias assim como suas indicações. È necessário ressaltar que a doença venosa pélvica é mal conhecida ou desconhecida da maioria . Seu diagnostico permitira uma melhor abordagem terapêutica.

Histórico, definição e generalidades

Nós reunimos sob a denominação de doença venosa pélvica crônica (DVPC),toda manifestação patológica pélvico abdominal crônica (sinal ou sintoma), associado ou não a outra patologia onde a patologia resulta de um disfunção das veias pélvicas e/ou retroperitoneais que afetam o sistema venoso da cava inferior.Em inglês utilizamos a terminologia pelvic congestion syndrome.
A síndrome de congestão pélvica é definida por uma sintomatologia crônica que se traduz por dores pélvicas,sensação de “peso” perineal,urgência miccional, e dores pós coito causados por refluxo ou obstrução de veias pélvicas e/ou gonadais. Esta sintomatologia pode associar-se a varizes perineais, vulvares ou de membros inferiores.
Com o advento das investigações ultrassonograficas dos ultimos 20 anos,nos foi permitido uma melhor correlação entre a fisiologia e a anatomia desde sistema venoso pélvico abdominal.
Os custos da doença venosa pélvica, são difíceis de serem calculados em decorrência das poucas informações epidemiológicas existentes; A sua repercussão sobre a qualidade de vida ainda é desconhecida e deverá ser objeto de estudos posteriores.

Histórico

Richet em 1857,descreveu a dilatação das veias ovarianas enquanto que a descrição anatômica da compressão da veia ilíaca esquerda foi relatada pela primeira vez por Krumbhaar e completada por May e Thurner em 1957 .
A identificação da compressão da veia renal esquerda pela pinça aortomesenterica é atribuída a Grant.
Posteriormente, Taylor, propôs o termo síndrome de congestão pélvica em 1949 que reunia uma seria de manifestações clinicas associado ou não a presença de veias pelviperineias.
Enfim, Beard,Dodd,Hobbs,Lechter, Cockett Mikley, Hurts, Okrent ,Pytel,Low, Barnes, Kim descreveram anomalias clinicas identificadas e reunidas sob a denominação de síndrome de congestão pélvica e seu tratamento por meios intervencionistas.

Epidemiologia, prevalência e incidência.

A Epidemiologia precisa, a prevalência e a incidência da doença venosa pélvica não foram calculadas precisamente ainda, mas ela se manifesta com maior freqüência em mulheres multíparas enquanto que a comprerssão venoso é um apanágio de jovens magros.

Revisão anatômica

Faz se necessária uma revisão anatômica dos diferentes elementos da cavidade pelviperineal para compreender a doença venosa pélvica. Esta anatomia foi explorada por técnicas invasivas e não invasivas ( duplex e flebografias).
Parede da cavidade pelviperineal: são formados pela ossatura pélvica, músculo e aponeuroses, vasos e nervos que se dirigem para os membros inferiores.
Estruturas ósseas : Compreendem as vértebras dorsais,onde se inserem o diafragma, as vértebras lombares e sacrais, os ossos da bacia e as costelas inferiores.
Estruturas musculoaponeuroticas : o diafragma fecha a parte superior da cavidade abdominal e os músculos, reto abdominal, oblíquo e transverso completa a parede anterior e lateral.o assoalho pélvico é constituído por elementos músculos aponeuroticos.A face posterior desta cavidade é revestida por tecido conectivo denso e pelo peritônio parietal.O espaço assim delimitado,é o espaço extra peritoneal que segundo sua localização é denominada de espaço pré-peritoneal,retro pubiano e retro peritoneal.

Sistema venoso abdominopélvico
Sistema venoso profundo é constituído pelas veias ilíacas externas e internas, veias ilíacas comuns e veia cava inferior nas quais se unem veias aferentes e eferentes que aqui denominamos de veias tributarias.
Veias axiais:
Veias ilíacas externa
São em número de duas (direita e esquerda)e simétricas.É a continuação da veia femoral quando esta passa o ligamento inguinal e termina diante da articulação sacrilíaca após receber a veia ilíaca interna e então denominar-se veia ilíaca comum. A veia recebe importantes veias aferentes na sua origem : as veias epigástricas inferiores profundas,veia circunflexa inferior profunda e veias pubianas.

Veias ilíacas internas
Em numero de duas e simétricas, formam um tronco curto que recebem as veias parietais e viscerais.
As veias tributarias parietais são as veias glúteas inferiores e superior, veia sacral lateral,veia pudenda interna e veias obturatorias. As veias glúteas anastomosam-se com a veia circunflexa femoral medial e recebe numeroso numero de perfurantes que as conectam ao sistema venoso superficial.
As veias tributarias viscerais são as veias retal media, vesical, uterina e vaginal. Estas veias drenam o plexo visceral ( uterino, vesical,prostático, retal,e vaginal).
A veia ilíaca interna se desemboca na face posteromedial da veia ilíaca externa para formar a veia ilíaca comum.Em 25 % dos casos o tronco é duplo.Um drena as veias viscerais e outro as veias parietais. A rede de drenagem das veias pélvicas é complexa e sujeita a numerosas variações anatômicas.
Veias ilíacas comuns
As duas veias ilíacas são de grosso calibre e de curto comprimento. O fato da veia cava inferior situar-se a direita da linha mediana,as veias ilíacas comum apresentam uma correlação anatômica diferente. A VIC direita esta quase que no mesmo eixo da VII, enquanto que a VIC esquerda mais longa,se encaixa quase no ângulo direito da veia cava inferior. Pelo fato de ser precruzada pela artéria pela artéria ilíaca comum direita, é mantida comprimida junto ao plano ósseo. De fato as veias profundas dos membros são mantidas por uma bainha vascular com a artéria inominada,e, a esse nível são muito aderidas.Esta dupla particularidade pode ser a origem da compressão crônica da veia ilíaca interna esquerda.A única veia eferente da VIC direita é a veia lombar ascendente direita enquanto que a VIC esquerda recebe alem da veia lombar ascendente esquerda, a veia sacral media. As veias lombares ascendentes direita e esquerda,coletam o sangue das veias lombares e se anastomosam na sua porção distal com a veia do sistema ázigos.
A confluência das duas VIC sobre a borda direita da 5ª vértebra lombar onde nasce a veia cava inferior.
Veia cava inferior subdiafragmatica
A VCI se posiciona sobre a borda direita dos corpos vertebrais e, recebe certo numero de veias: as veias lombares na face posterior em ângulo reto e a veia gonadal direita em ângulo agudo. As duas veias renais (direita e esquerda) , a veia suprarenal direita,a veia frênica inferior direita e as veias hepáticas. A veia gonadal e a veia suprarenal esquerda que recebe a veia frênica inferior esquerda se anastomasa uma a outra perpendicularmente a veia renal esquerda.Entretanto as veias gonadais podem se anastomosar com todas as veias da proximidade.
Veias eferentes e aferentes
Descreveremos apenas aquelas relacionadas coma síndrome de congestão pélvica.
Veias gonadais
São denominadas veias ovarianas nas mulheres e testiculares nos homens ( ex veia espermática interna). Nascem da parte da porção posterior do epidídimo,no homem e do hilo ovariano na mulher, formando o plexo pampiniforme antes de se constituir em uma veia na maioria das vezes única que se aproxima de veia renal ou da VCI.

Veias renais
Elas tem uma orientação Antero superior. A veia renal esquerda é mais longa que a esquerda (75 mm versus 25 mm ).a veia renal esquerda passa diante da aorta e é cruzada pela artéria mesentérica superior.Esta disposição anatômica pode levar a uma patologia especifica. Em alguns casos a veia renal esquerda é retroaortica.

Sistema Venoso Superficial Toraco Abdominal Anterior
Esta situada no compartimento subaponeurótico da parede abdominopelvica.As mais importantes são as veias toracoepigastricas, a veia torácica interna ,e as veias epigástricas.elas representam uma via colateral caso ocorra a obstrução da VCI, das VIC e/ou VIE

Perfurantes pélvicas
Nos membros inferiores perfurante são as veias que conectam o sistema venoso superficial com o sistema venoso profundo e que veias comunicantes são veias que anastomosam veias de um mesmo sistema.Esta definição não pode der aplicada ao sistema venoso abdominopelvico. O elemento mais importante é a conexão das veias da cavidade abdominopelvica com aquelas dos membros inferiores que denominamos perfurantes pélvicas ( PP). De fato, existe similaridade entre as veias pélvicas e as dos membros inferiores. As veias pélvicas conectadas com as veias dos membros inferiores fora do eixo principal femoroiliaco são as veias pudendas internas, glúteas superiores e inferiores, obturatorias, e as veias do ligamento redondo na mulher e testicular no homem.


Aparelho valvular das veias abdominopélvicas

Estrutura valvular
Uma válvula se constitui em regra geral,de duas valvas ou cúspides. Cada uma valva se insere sobre o aparelho venoso constituindo o anel valvar e que termina numa borda livre. Cada valva tem duas faces, uma parietal côncava direcionada em relação ao coração e outra axial convexa que olha a luz da veia.Cada valva delimitada pelo aparelho valvar forma um seio onde o fundo é distal e a abertura proximal. As bordas livres das duas válvulas e sua inserção sobre o aparelho valvar são denominadas bordas valvulares. Estas em numero de quatro, se reúnem duas a duas para formar uma comissura sobre cada borda da veia. Assim numa válvula bicúspide identificamos duas comissuras diametralmente opostas.

Distribuição valvular:
Este trabalho baseia-se mais nas observações radiológicas do que nas descrições anatômicas. Apesar das variações anatômicas freqüentes podemos seguir uma tabela básica.

Denominação da veia valvulada avalvulada

Veia ilíaca externa --------------------------------------- x
Veia ilíaca interna ------------------- x
Veias aferentes da VII --------------- x
Veia ilíaca comum ----------------------------------------------- x
Veia cava inferior ----------------------------------------------- x
Veia gonadal direita -------------------- x
Veia gonadal esquerda -------------- x
Veia renal ---------------------------------------------------------- x
Veia iliolombar -------------------------- x
Veias perfurantes pélvicas --------- x

Lesões anatômicas
Diferentes lesões anatômicas são identificadas na síndrome de congestão pélvica..

Compressões
As veias abdominospelvicas podem ser submetidas a compressões adquiridas ou congênitas.Estas compressões podem ocorrer pelas artérias adjacentes como no caso da síndrome de compressão da veia renal esquerda pela pinça aortomesenterica.(síndrome de quebra nozes ou nutcraker).;
Na síndrome de compressão da veia ilíaca esquerda ( síndrome de May Thurner) esta compressão pode ocorrer por outras causas como tumores malignos pélvicos,ou abdominais e suas adenopatias.Mais raramente um tumor benigno. Um aneurisma arterial, mais raramente uma doligoarteria , uma fibrose retroperitoneal também pode ser a causa.Estas compressões podem exercer-se sobre ambas as ilíacas e VCI.Mais raramente a compressão pode ser intrínseca ( cisto adventicial,tumor do aparelho valvar).As compressões extrínsecas restringem a luz venosa com aumento da pressão transmural. Nos dois casos ocorre uma redução do fluxo axial e uma rede colateral desenvolvem-se.
Compressões mais freqüentes:
Compressão da veia renal esquerda pela pinça aortomesenterica

Em plano anatômico,a veia renal esquerda é comprimida entre a aorta e a artéria mesentérica superior. A correlação entre esta lesão e a presença de hematuria foi identificada em 1954. Quando a veia renal é retroaortica, ela pode ser comprimida entre a aorta e a coluna lombar.A veia gonadal esquerda se aproxima amontante da pinça, o que provoca a dilatação e o refluxo.

Compressão da veia ilíaca comum esquerda

A compressão é decorrente de uma pinça vasculo-ossea.a trave anterior é arterial representada pela artéria ilíaca primitiva direita, mais raramente pela bifurcação da aorta. Esta compressão se traduz por uma impressão sobre a face anterior da veia.a trave posterior é formada pelos elementos ósseos vertebrais: parte inferior da face anterior de L4. Disco L4-L5 e mais raramente a face anterior da face anterior de L5.
As lesões venosas que resulta traduz-se por uma fibrose perivenosa. A veia se adere firmemente á a teria e a face prevertebral. A flebotomia permite permite a identificação de sinequias ou bridas intraluminais que se implanta na face oposta da intima e restringe mais ou menos a luz venosa. May e Thurner descreveram três tipos de anomalias.Entretanto nem sempre a imagem de compressão ilíaca ,mais freqüente ,é correlacionada com a síndrome de May Thurner, mais rara.esta compressão subclinica,entretanto, pode explicar a maior freqüência de trombose no eixo ilíaco esquerdo.

Compressões menos freqüentes
Artéria hipogastrica comprimindo a veia ilíaca externa esquerda;
As dolico e mega artérias e, sobretudo os aneurismas podem igualmente originar a compressão venosa.
Os tumores malignos pélvicos e as invasões ganglionares são outra causa de síndrome compressiva.Os tumores malignos são principalmente os de próstata e os sarcomas retroperitoneais.os tumores benignos mais raramente comprimem as veias.
Outras compressões são decorrentes de fibrose retroperitoneal por radioterapia ou iatrogênica decorrente de prótese de quadril.

Dilatações venosas
O vocábulo varizes pélvicas freqüentemente é utilizado nunca foi definido de forma precisa. Portanto nos o utilizamos o termo para designar uma veia pélvica tortuosa e dilatada de forma permanente e quando o calibre é igual ou superior a 7 mm ao eco Doppler transvaginal em posição de Trendelenburg invertido.
A dilatação das veias abdominopelvicas pode ser secundário a uma compressão, mas neste caso, ela é localizada. Mais difusa e compromete as veias gonadais.

Revisão Fisiológica e Desordens Fisiopatológicas

Revisão Fisiológica
Em primeiro lugar é importante notar que o sistema venoso abdominopelvico é muito pouco valvulado, ao contrário das veias dos MMII.
A dinâmica do fluxo sanguíneo venoso na cavidade abdominopelvica é complexa e marcada por muitos fatores:
Fatores não específicos : o regime de pressão. Nós devemos recordar os mecanismos gerais de circulação venosa: respiração vis a fronte e vis a tergo, bombas musculares dos pés e sobretudo da panturrilha. É a ação destas bombas assim como o ortostatismo dinâmico que compensa a gravidade e a ausência de válvulas no eixo iliocaval.

Fatores específicos: As veias gonadais e hipogastricas são dependentes da bomba abdominopelvica. O abdômen e a pélvis funcionam como uma bomba aspirativa e compressora constituída na parte superior pelo diafragma,na parte anterolateral pela estrutura musculoaponeuroticas; na parte posterior no arcabouço ósseo e musculoaponeurotico e na parede inferior pela estrutura fibromuscular.Este ultimo elemento, o mais frágil desta estrutura da bomba é submetida a variações de pressão fisiológicas ligadas a variação da distensão do cólon e à constipação.
Porque o fluxo venoso é ascendente na veia cava inferior em posição ortostática?
Devido a bomba da musculatura glútea; num individuo normal, a contração isolada dos músculos glúteos levam a diminuição do calibre e aumento da velocidade sanguínea nas veias glúteas que iniciam um fluxo centrípeto no eixo iliocaval.; o papel da respiração.: ela torna rítmico o retorno venoso nas fases expiratórias e inspiratórias.Com a inspiração, a caixa torácica aumenta o volume e o diafragma se abaixa na cavidade abdominal.Ela baixa a pressão intratorácica, a veia cava intratorácica se dilata com uma baixa pressão intraluminal. Simultaneamente,um aumento da pressão intra abdominal comprime a veia cava subdiafragmatica, as veias ilíacas e a pressão intraluminal aumenta.Este diferencial de pressão direciona o conteúdo venoso rumo ao tórax, o refluxo nas veias dos membros inferiores são prevenidos pelo fechamento das valvas venosos infra-inguinais. Mas a parede pélvica e as válvulas das perfurantes pélvicas tem igualmente papel importante na prevenção do refluxo.As condições são igualmente preenchidas pelas manobras de valsava, esforço de tosse,de rir, de um esforço físico intenso e da defecação (principalmente em caso de constipação.)
Com a expiração , o diafragma retorna a caixa torácica, o regime de pressão torácica e abdominal se inverte e o sangue venoso dos membros inferiores pode afluir a cavidade abdominal.

Revisão fisiopatológica
As veias ovarianas aumentam de calibre desde o inicio da gestação, mas em certos casos esta dilatação não regride e tornam-se sitio de refluxo permanente.
Elas podem igualmente se dilatar em caso de obliteração iliocaval pois constituem via de fuga colateral.
Duas situações fisiopatológicas devem ser distinguidas. No primeiro caso, o refluxo e a dilatação das veias abdominopelvicas não é transmitida ás veias dos mmii pois os elemento do diafragma pélvico previnem o refluxo e a sintomatologia é essencialmente pélvica.
Inversamente, quando o diafragma pélvico não impede este refluxo, o paciente apresenta um sintomatologia pélvica e/ou de sintomas e sinais de insuficiência venosa de mmii.
Nas síndromes de compressão da veia renal esquerda ou das veias ilíacas, uma circulação colateral se desenvolve mas o mecanismo de seu desenvolvimento é mal elucidado.Inversamente,a ausência de manifestações clinicas relacionadas a esta compressão é provavelmente um critério de sua eficácia.A compressão das veias ilíacas pode levar a uma dilatação para vertebral. Esta dilatação pode ser responsável por uma compressão neurológica que simula uma síndrome álgica em ortostatismo, podendo simular uma claudicação.
Na gestação, o debito arterial e venoso aumenta nos vasos uterinos. Em resultado disso, uma dilatação das veias ovarianas, das veias vulvares e dos mmii pode ocorrer com freqüência variável. Este refluxo pode manter-se após o termino da gestação.

Formas clinicas
A insuficiência venosa crônica pélvica se traduz por diferentes manifestações clinicas:
Síndrome de congestão pélvica
Sintomas são representados por
-dor pélvica crônica que deve existir a pelo menos 6 meses. Estas dores podem surgir em períodos determinados do ciclo menstrual ou piorar com o ortostatismo prolongado.
- queixa de peso perineal
- Dispauremia ou dor pos coito;
- Micção imperiosa.
Sinais podem se associar a varizes vulvares, perineais, de mmii e mais raramente de região glútea.
Varizes vulvares instalam-se nos grandes e pequenos lábios podendo ser uni ou bilateral, dolorosas ou não de forma permanente ou não , cíclicas com o ciclo menstrual. São mais freqüentes na gestação.;Na síndrome de quebra nozes aparecem do lado esquerdo.
Varizes glúteas são alimentadas de refluxo de veias glúteas e/ou isquiáticas e podem simular uma ciatalgia.
Varizes de mmii alimentadas por refluxo pélvico.apresentam topografia particular na face posterior da coxa e ainda pela face medial geralmente não safenicas.É o eco Doppler que pode afirmar ser a origem glútea,obturatorias, pudenda ou pelo ligamento redondo.

Síndrome de quebra nozes ( nutcracker syndrome)
É mais freqüente nas mulheres jovens e magras.se exprime pó dores lombares ou no flanco esquerdo com episodio de micro ou macro hematuria proveniente do rim esquerdo. Podem menos freqüentemente levar a HAS.ainda uma síndrome de congestão pélvica pode se instalar por dilatação e refluxo gonadal esquerdo.

Síndrome de May Thurner
Antecedendo a um eventual episodio de TVP pode existir queixa de edema, claudicação venosa e/ou varizes de MIE..Assim como no quebra nozes, é mais freqüente em mulheres jovens magras .

Varicocele
Desenvolve-se no sexo masculino, essencialmente a esquerda podendo ser bilateral.pode manifestar-se por peso escrotal, dores , acompanhadas ou não de varizes de MIE e, pode ainda afetar a espermatogênese.

Exame clinico
Constatação da sintomatologia de dores, peso pelviano, com peridiocidade vespertina ou dependente do ciclo menstrual, sua intensidade e periodicidade.
Exame físico
Deve–se observar presença de varizes, edema de MMII e complementada com Doppler portátil;

Investigação instrumental
Podemos classificá-los em métodos invasivos e não invasivos
Métodos invasivos : angio imagem por ressonância magnética,flebografia, ecografia endovascular, angiotomografia.
Métodos não invasivos: eco Doppler dos mmii e das veias pélvicas e retroperitoneais, eco Doppler transvaginal e transparietal das veias gonadais , ilíacas, cava e pélvicas.

Descrição dos métodos:
Nos limitamos a descrever brevemente os métodos e de comentar as vantagens e desvantagens.
ECD – ecocolordoppler de mmii realizados dentro dos protocolos publicados na literatura (25, 26), exploração das veias pélvicas e retroperitoneais que ainda não se encontram bem codificados.
O ECD transvaginal , cujo protocolo ainda não foi publicado,é realizado com uma sonda tipo endocavitaria de 7 Mhz. O paciente é colocado em posição ginecológica, a sonda é introduzida na cavidade endovaginal donde podemos visualizar as veias pélvicas medir seus diâmetros, e com a manobra de valsava estudar seus fluxos.
A ECD transparietal necessita de sonda convexa com freqüências de 2,5 a 5 MHz.
Vantagens : são métodos não invasivos , passiveis de serem repetidos sempre que se achar necessário.
Desvantagem: são operador dependente,e necessitam de uma formação específica e conhecimento da patologia venosa e MMII e abdominoplevicos.

Angioressonancia, RM E ANGIOTOMO
Angioressonancia
Vantagens: elas dão informações hemodinâmicas da direção do fluxo e seu volume que são elementos importantes nas síndromes compressivas.
Elas dão informações anatômicas precisas porem não tão precisas quanto a angiotomografia;
Não expõe a irradiação e não necessita de injeções de contrate iodado.
Desvantagens; é traumática para o paciente claustrofóbico e não pode ser utilizado em pacientes com próteses metálicas ( marca passo, stents).
Angiotomografia:
Vantagens dispõe de uma excelente disposição espacial que permite obter detalhes anatômicos precisos.
Desvantagem ; Não nos dá informação hemodinâmica precisa sobre a direção do fluxo,e volume e impõe o uso de contrate a base de iodo. Expõe o paciente a irradiação.

Flebografia Pélvica
VANTAGENS;permite imagem hemodinâmica e manobras como valsava durante o exame;
Permite a exploração de veias de pequeno calibre por cateterismo seletivo
Permite a medida de pressão que é essências para as síndromes compressivas;
INCONVENIENCIAS ;É uma técnica relativamente invasiva, que impõe uma punção e cateterismo venoso; necessita da utilização de contraste;tem um nível de irradiação mais que a angiotomografia.
ECOGRAFIA ENDOVASCULAR ( IVUS em inglês);
VANTAGENS: livre de irradiação; não utilização de produtos com contraste iodado;
Permite uma imagem precisa da luz venosa.
INCONVENIENTES; Ela é invasiva e impõe uma punção venosa,onerosa e de pouca experiência.

Conclusão
A escolha da técnica ideal deve ser guiada por critérios de assertividade e de invasibilidade, alem do custo operacional .
Entretanto devemos lembrar que as técnicas mais sofisticadas não estão disponíveis na maioria dos hospitais. O ECD associado e exame preciso do paciente orienta a maioria dos diagnósticos. A flebografia seletiva é o padrão ouro para confirmar o diagnostico e permitir a realização do tratamento.

Indicação de investigação complementar

Síndrome de quebra nozes:
Sua investigação continua difícil. Orientamos a seguinte ordem de exames:
Ecografia transparietal : permite o estudo morfológica da veia renal , precisamente, seu calibre principalmente na passagem da pinça aortomesenterica e aprecia-se o fluxo com observação no aumento de sua velocidade e inversão de fluxo em direção a veia gonadal e.
ECD transvaginal permite identificar a presença de varizes pélvicas esquerda e presença de fluxo contínuo. Denominamos como patológico diâmetros maiores que 7 mm
Angiotomografia fornece informações precisas em corte sagital e axial da topografia da artéria renal e veia e sua passagem entre a aorta e mesentérica superior. Podemos ainda observar circulação colateral que se traduz em plano hemodinâmico a gravidade da síndrome compressiva.
Angioressonancia pode fornecer informações tão precisas quanto a angiotomo .
Flebografia com medida de pressão; a flebografia da veia renal esquerda obtida por cateterismo seletivo afirma o diagnostico e identifica a imagem de entalhe vertical na luz venosa da veia renal proximal que corresponde a compressão da pinça arterial.a flebografia fornece imagens estáticas e hemodinâmicas que permite sobretudo medir o gradiente de pressão entre a veia renal esquerda a veia cava inferior.Para ser significante, o gradiente deve ser de no mínimo 5 mm Hg.
A veia gonadal esquerda dilatada pode ser sede de refluxo e podemos notar a diferença de calibre entre as duas gonadais.
Em alguns casos a veia gonadal esquerda não se opacifica não apresentando refluxo.
A flebografia tem ainda capacidade de identificar a circulação colateral: dilatação das veias do circo perineal e veias para vertebrais.
IVUS
Nós não identificamos na literatura o seu uso da nutcracker. Pessoalmente,temos uma experiência limitada. Uma sonda IVUS de 6F de flebografia seletiva, identifica a veia renal e permite ainda identificar sua parte distal e a veia gonadal esquerda. Alem da cava inferior. Obtemos assim, informações morfológicas e podemos medir o gradiente de pressão entre as três veias ( renal, cava inferior e gonadal).

Síndrome de May Thurner
ECD transvaginal No plano morfológico, a imagem é igual a da síndrome de nutcracker , porem a direção de fluxo é diferente sendo essencialmente da esquerda para direita.
ECD transparietal o fluxo é diminuído na veia ilíaca comum esquerda, invertido na veia ilíaca interna esquerda e aumentado e aumentado na veia ilíaca interna direita.
Angiotomo : Não apresenta diferenciação coma síndrome de nutcracker e, portanto devemos observar sua utilização em face do risco de radiação nos órgãos reprodutivos.
Angioressonancia: Esta investigação é o método de escolha nesta patologia porém é ainda pouco empregado. Identifica com precisão a impressão arterial da circulação. Avalia ainda o aumento de fluxo na veia ilíaca interna E que se escoa na veia homônima contralateral.
Flebografia com medida de pressão:A flebografia ascendente por punção de juma veia do pé permite identificar em todos os casos a imagem de compressão da síndrome de May Thurner quando basculamos a mesa de exame radiológico.
A flebografia pélvica realizado a partir da punção da veia de prega do cotovelo completa o exame precedente e permite desenvolver um protocolo especifico. No inicio do exame,colocamos a ponta do cateter abaixo da estenose. O contraste é injetado e a pressão é registrada antes e depois de mobilizarmos o tornozelo esquerdo . Colocamos em seguida, o cateter acima da estenose é a pressão é novamente medida. Para podermos calcular o gradiente de pressão.
Entretanto a flebografia pode igualmente ser realizada por punção femoral bilateral.As veias ilíacas externas são cateterizadas por um cateter tipo pig tail com ponta radiopaca e nos procedemos a injeção simultânea nas duas veia por bomba de infusão obtemos assim imagem de excelente qualidade e podemos medir com precisão o diâmetro da estenose e o comprimento da lesão
A ser tratada. Esta técnica orienta a estratégia e permite a melhor escolha do dispositivo intravascular a ser utilizado.Apos o tratamento, novas medidas de pressão devem ser tomadas.
IVUS :Quando no tratamento do nutcracker, um cateter é indispensável no setor iliocaval, a fibra IVUS pode ser utilizada diretamente através de introdutor sem cateter, passando através do eixo ilíaca para a cava inferior.O IVUS permite uma visualização direta da estenose e permite um posicionamento preciso do stent.No entanto, o IVUS não permite a medida de pressão pré e pos procedimento.
Anticoagulação; caso se identifique uma compressão da veia ilíaca esquerda deve ser considerado a investigação de trombofilia pois o risco é aumentado neste grupo.

Síndrome de congestão pélvica
ECD transvaginal : Visualiza as varizes pélvicas e seus refluxo na manobra de Valsava.
Angiotomo e angioressonância Apesar de dar informações morfológicas sobre as veias pélvicas, não dão informação hemodinâmica e não são utilizadas para a síndrome de congestão pélvica isolada.
Flebografia por punção das veias uterinas e de varizes vulvares : não são praticadas com freqüência.
Flebografia pélvica seletiva ; ela permite o estudo seletivo das veias gonadais e tributarias das veias hipogastricas e representa somente o primeiro tempo do tratamento.Como a síndrome de congestão pélvica pode estar associada a compressão da veia renal esquerda e das veias ilíacas,deve-se fazer a investigação global das patologias venosas pélvicas.A flebografia seletiva permite evidenciar nas veias gonadais e nas tributarias das veias hipogastricas ; uma dilatação;ausência de válvula e/ou incompetência valvular;refluxo acentuado pela manobra de valsava,presença de varizes principalmente periuterinas,os pontos de fuga diversa alimentando as veias o/ou varizes da vulva e do membro inferior.

Investigação dos pontos de fuga
Generalidades
Definimos um ponto de fuga como a presença de refluxo anormal entre as veias da cavidade abdominopelvica e os membros inferiores em posição ortostática, mais acentuada pela manobra de valsava.Estes pontos de fuga alimentam as varizes de mmii antes do tratamento e pode ser a causa de insucesso do mesmo.
Descrição dos pontos de fuga
A veia gonadal alimenta as veias dos membros inferiores pela veia do ligamento redondo que atravessa o ligamento inguinal.
As tributárias da veia ilíaca interna (pudenda interna, glútea, obturatoria) representam outros pontos de fuga.
O ECD e a flebografia pélvica
São os meios que investigam estes pontos de fuga..A identificação por flebografia,é m ais fácil se o cateter for introduzido pela veia braquial pois esta via permite o cateterismo seletivo e distal da veia afetada e permite seu tratamento endovascular.

Métodos de Tratamento
Generalidades:
Os métodos de tratamento podem ser classificados em operatórios e não operatórios.São eles, escleroterapia, cirurgia a céu aberto,cirurgia laparoscópica,e procedimentos endoluminais: angioplastia e stent ou embolização.


Radiologia vascular intervencionista
Generalidades
A radiologia vascular intervencionista conheceu após 10 anos um desenvolvimento considerável no domínio arterial e na patologia venosa , igualmente.ao contrario , a patologia venosa resume-se a colocação de filtros de cava e mais recentemente a ablação de varizes pelos procedimentos térmicos. A patologia de congestão pélvica é pouco beneficiada por estas técnicas.
Material
A investigação e tratamento da síndrome de congestão pélvica necessita de equipamento radiológico com mesa de radiologia vascular de preferência basculante, um material de aquisição de imagem digital dinâmica, um monitor de registro de pressão, e material de reanimação com equipe qualificada para tal.
É necessário de material descartável para os procedimentos de diagnostico e tratamentos.
- Material de cateterismo : guias hidrofílicos longos de diferentes calibres ( terumo°) com extremidades atraumaticas curvas para transpor as válvulas, cateteres de uso múltiplo ( multi purpose catheter) 5F com 125 cm de comprimento ( introdução jugular ou braquial), introdutor antirefluxo de 5F.
É necessário igualmente de dispor um material que permite acessar a veia femoral : cateter cobra de 5F de 75 cm de comprimento, catheter Simmons ( side winder) 5F de 100 cm de comprimento para cateterização da veia gonadal direita.
- Os dispositivos de tratamentos : molas, stents.
- Material de sondagem vesical para que mantenhamos a bexiga vazia para que o contraste excretado pelo rim não interfira nas imagens pélvicas. Esta sonda é retirada após o termino do procedimento.


Métodos terapêuticos e seus resultados
Serão descritos por patologia:

Compressão da veia renal esquerda
A colocação do stent permite elevar a compressão que a artéria mesentérica faz sobre a veia renal e, que é responsável pelo aumento de pressão venosa e suas repercussões clinicas.O objetivo secundário é suprimir o refluxo gonadal esquerdo que freqüentemente se associa a patologia.
Métodos cirúrgicos:
- Reimplante da veia renal esquerdo na veia cava inferior realizado a céu aberto;
-A implantação de prótese entre a renal esquerdo e a cava inferior;
-O implante da artéria mesentérica superior na aorta;
-O auto transplante renal
-O implante da veia gonadal na cava inferior ou o enxerto entre estes dois vasos.
Métodos endovasculares;
A intervenção é realizada com o paciente levemente sedado pois as manobras respiratórias são indispensáveis para o procedimento. Se inicia com a injeção de 5000 UI de heparina sódica em bolus intravenoso.
Nos recomendamos uma dupla abordagem jugular e femoral direita.A abordagem da jugular permite a introdução do cateter condutor do stent devido a sua trajetória retilínea, pois este tem grosso calibre e é mais rígido que o cateter multipurpose.que é utilizado num primeiro tempo.num segundo tempo, usamos um cateter mais rígido para conduzir o stent.
O cateterismo da veia renal esquerda é facilitado pela inspiração profunda do paciente.
Pela veia femoral, nos introduzimos um cateter pigtail e é introduzido pela veia cava inferior até a desembocadura da veia renal esquerda.Fazemos uma injeção de contraste para identificar e documentar a área entre a cava e a veia renal.A pressão deve ser medida antes e depois da compressão.
Escolha do stent: Dois tipos de stents podem ser utilizados:
- Um stent montado sobre um balão ( stent de Palmaz);
- Um stent autoexpansivel. Nos preferimos este ultimo ,pois ele apresenta marcadores radiopacos e, sobretudo a sua liberação pode ser levemente reposicionada.Usualmente utilizamos um stent de 12 a 16 mm de diâmetro e 4 a 6 cm de comprimento.
Localização ideal do stent: devemos transpassar a compressão no sentido distal e posicioná-la o mínimo possível na cava inferior.
Controle da localização do stent.É feita pela injeção de contraste pelos dois cateteres simultaneamente.pelo cateter jugular nos medimos a pressão entre uma porção e a outra distal ,no stent. O gradiente de pressão deve ter desaparecido após a colocação do stent.
Incidentes e dificuldades durante o procedimento Às vezes temos dificuldade de posicionar o cateter dentro da veia renal e precisamos de trocar o cateter.
Refluxo associado a compressão :Se encontramos refluxo gonadal durante o procedimento, e identificamos varizes pélvicas e gonadais, embolizamos antes de posicionarmos o stent.
Hospitalização: apesar de poder ser feito em nível ambulatorial, sugerimos a hospitalização por 24 hs e tratamento com heparina de baixo peso molecular por 3 meses associado a antiagregação plaquetaria e analgesia.de acordo com a necessidade individual de cada paciente..
Quando procedemos a embolização de varizes pélvicas, pode ocorrer febrícula ( até 38° c) , distensão e cólicas abdominais que devem ser tratadas.
Complicações tardias; A migração do stent para a aurícula direita não foi ainda descrita mas é possível de ocorrer.Já registramos a migração do stent para o hilo renal.
Resultados:
Os resultados cirúrgicos são poucos conhecidos pelos poucos casos descritos .
Os resultados dos métodos endovasculares, depois da primeira publicação em 1996,vários resultados foram publicados como na tabela 2.

Compressão da Veia Iliaca Esquerda

O tratamento visa a supressão da compressão da veia ilíaca esquerda que, indiretamente corrige o refluxo nas veias do MIE e tributarias da veia ilíaca interna.
Métodos cirúrgicos:
Numerosas técnicas foram propostas mas todas depois de um episodio de trombose:
- ponte subpubiana utilizando a safena magna contralateral ou prótese de PTFE;
- Abordagem direta da veia ilíaca e excisão das bridas intraluminais depois de venotomia.
- secção e reposicionamento da artéria ilíaca ;
- suspensão da a.iliaca diante da veia pelo uso de uma fita de silastic.
- Conexão de uma ponte de PTFE anelado entre dois segmentos de veia.

Métodos endovasculares;
Em presença de uma trombose no eixo ilíaca esquerdo, nos posicionamos um stent após trombectomia ou fibrinolise.
Condução do procedimento na ausência de trombose.Para tratar a compressão e as lesões endoluminais da veia ilíaca esquerda,nos recomendamos um duplo cateterismo femoral direito e esquerdo.O esquerdo permite introduzir e posicionar o stent enquanto que o segundo serve para a injeção de contraste e a certificação que o fluxo para a cava se faz livre após a colocação do stent.
Os dois cateterismos são realizados conjuntamente e nos registramos as pressões na veia cava inferior, a montante da compressão da veia ilíaca esquerda e na veia ilíaca direita.O cateter milimetrado deve permitir a apreciação dos diâmetros da veia ilíaca direita e então por extrapolação a da veia ilíaca primitiva esquerda e o comprimento sobre a qual ela é comprimida.Como para compressão da veia renal esquerda nos podemos utilizar um stent de Palmaz ou um stent auto expansivo utilizando-se da mesma técnica.O diâmetro do stent deve ser um pouco superior ao calibre presumido da veia ilíaca esquerda calculado como relatado anteriormente.O sobre dimensionamento permite que se evite a migração do stent.Em geral utilizamos os stents com diâmetro de 16 a 20 mm e de 4 a 6 cm de comprimento. Uma flebografia de controle deve ser realizada.
As vezes é difícil de transpor a zona comprimida em razão da presença de sinequias intraluminais.É útil a realização de dilatação a montante da estenose com um cateter balão.Se controle radiológico depois da colocação do stent revelar uma estenose persistente ou se o gradiente de pressão persistir devemos proceder a dilatação do stent com um balão de diâmetro superior.
Resultados
Resultado da cirurgia:
-São difíceis de serem avaliados devido a pequenos grupos com resultados.

Resultados dos métodos endovasculares:

-Nos dispomos essencialmente das series de Raju e cols que tratamento 332 compressões ilíacas sendo 151 associadas a refluxo e 181 compressão isolada.

Em trinta meses os resultados obtidos nos grupos com e sem refluxo foram:
- Desaparecimento completo da dor em membro inferior : 82 e 77 %;
- Desaparecimento completo do edema de mmii: 47 e 53%
- Cicatrização em recidiva da ulcera: 67 e 76%.
- A permeabilidade dos stents não foi relatada nesta serie mas ela situa-se em torno de 90% em outras publicações do mesmo grupo.

Refluxo das veias gonadais

Objetivo do tratamento: Suprimir o refluxo das veias gonadais que alimentam as varizes pélvicas e mais raramente as varizes de membros inferiores


Métodos cirúrgicos

A ligadura das veias gonadais é realizada por via extra peritoneal


Métodos endovasculares

São representados pela embolização.Cateteriza-se seletivamente as duas veias gonadais.Vale ressaltar que o cateterismo seletivo da veia gonadal direita que desemboca na veia cava inferior é mais difícil.Injetamos o contraste na parte distal das veias enquanto solicitamos ao paciente que realize manobra de Valsalva .Esta injeção tem por objetivo identificar a morfologia e a continência ou incontinência das veias gonadais.
Se a veia é sede de refluxo nos a cateterizamos o mais distal possível.Procedemos a uma nova injeção que deve opacificar as varizes pélvicas.A rede venosa do membro inferior pode ser opacificado por uma veia do ligamento redondo incontinente ou, em caso de anastomose, como a rede da veia ilíaca interna.Procedemos uma embolização o mais distal possível pela injeção de um agente esclerosante sobre a forma de mousse( técnica de Tessari ) e as molas no diâmetro e comprimento necessário a veia a ser tratada.O esclerosante mais comumente utilizado é o Polidocanol.A quantidade de agente esclerosante e sua concentração obedecem a regra de 12, ou seja, o volume injetado multiplicado por sua concentração expressada em percentual não deve ultrapassar esta cifra por veia tratada por exemplo 6 ml para uma concentração de 2%.A eficacia do procedimento é verificado por uma flebografia de controle sob Valsalva.

Resultados dos tratamentos:

Resultados da cirurgia :dispomos de duas series nas quais as analises são difíceis pois a patologia é insuficientemente descrita. Lechter relatou uma analise de 50 patologias sem descrever em detalhes.
Richardson publicou uma serie de 50 pacientes com um acompanhamento de 33 meses.Os resultados são relados por sintomas. A sensação de peso pélvico desapareceu completamente em 56% dos casos e dispauremia em 50% as dores menstruais em 64%.Os resultados do tratamento endovascular é registrado na tabela 3.Infelizmente,os resultados das embolizações de veias ilíacas e gonadais não são apresentadas separadamente o que pode levar a interpretações difíceis.È a serie de Venbrux que é provavelmente a melhor documentada. Ela analisa de maneira separada os diferentes sintomas mas não os separa.A melhora clinica é estastisticamente significante em uma período médio de 22,1 mês.

Refluxo das veias ilíacas internas e suas tributárias

Objetivo do tratamento: suprimir os pontos de fuga das veias ilíacas internas e suas tributarias que alimenta as diferentes redes varicosas pélvicas e de membros inferiores.
Escleroterapia: realizada por punção ou cateterismo das varizes da coxa alimentadas por tributarias da veia ilíaca interna.
Métodos cirúrgicos :Francheschi relatou uma técnica que consiste em ligar as varizes por incisão cutânea sob anestesia local na saída pélvica após realização de eco Doppler.As anomalias hemodinâmicas pélvicas responsáveis pelas varizes,não são identificadas neste artigo.
Métodos endovasculares : Como já descrito, devemos investigar os pontos e fuga da veia ilíaca interna e descartar as outras possibilidades terapêuticas que podem ser responsáveis pelas varizes como o refluxo gonadal, compressão da veia renal esquerda,e varizes de mmii.
Após cateterismo venoso da veia braquial direita nós exploramos de alto a baixo a veia renal esquerda,a veia ilíaca primitiva esquerda, alem das veias gonadais direita e esquerda.Estas ultimas são visualizadas pela injeção de contrate desde o segmento distal para verificar sua morfologia , seu calibre e a competência valvular.Procedemos em seguida o cateterismo da das veias hipogastricas direita e esquerda.Procedemos a uma injeção proximal com orientação para manobra de valsava do paciente.Como já foi estipulado, as veias ilíacas internas e suas aferentes são valvuladas exceto a sacral lateral. Tratamos os pontos de fuga identificadas pela cateterização superseletiva dos ramos pela injeção de agente esclerosante combinada com molas .
Resultados: Não dispomos de trabalhos comparativos dos resultados dos ter métodos de tratamento.

Casos Particulares:

Compressão de Veia Renal Esquerda Retroaortica
Se traduz de forma clinica semelhante ao nutcracker clássico. Seu diagnostico angiográfico é difícil e, esta anomalia é melhor diagnosticada pela angiotomografia.Em regra, o gradiente de pressão é muito elevado.
Não dispomos de informação sobre o tratamento.

Compressão das Veias Ilíacas fora da compressão da Veia Iliaca Esquerda Primitivas
Estas compressões podem originar uma síndrome de congestão pélvica: dolicoarterias, tumores pélvicos. O tratamento depende da origem da compressão.
Recidivas de varizes de MMII após tratamento operatório
Na medida em que as fontes de refluxo são pélvicos pelas veias gonadais ou hipogastricas, o tratamento por embolização é a técnica de escolha. Ela forneceu para 276 membros, excelentes resultados.
Faz-se necessário apontar que em 223 membros, a embolização de quatro pedículos fizeram-se necessários.

Indicação Terapêutica

Em função das queixas, o paciente procura um ginecologista, um urologista,um cirurgião vascular ou um médico generalista que devera encaminhá-lo.
As investigações que serão necessárias, a indicação de tratamento conservador ou operatório é baseado em que o tratamento endovascular vem a seguir de um tratamento conservador ou operatório sem resultados satisfatórios. Entretanto em alguns casos,a escolha da técnica endovascular se desencadeia após flebografia.Esta singularidade mostra necessário um entrosamento estreito entre quem prescreve da investigação e o intervencionista que é ao mesmo tempo explorador e terapeuta.Na pratica , a exploração e o tratamento da síndrome de congestão pélvica é realizada por um cirurgião vascular habituado com as técnicas endovasculares como por um radiologista intervencionista.Este ponto deve ser sublinhado.
Não desenvolveremos aqui os tipos de tratamento conservadores,mas detalharemos os tratamentos cirúrgicos baseados em quadros clínicos que individualizaremos:síndrome de quebra nozes,síndrome de May Thurner,síndrome de congestão pélvica,insuficiência venosa de MMII de origem gonadal e/ou pélvica.
A primeira observação a ser feita é que estas patologias se confundem ou aparecem juntas.Isto é bem conhecido nas duas ultimas patologias citadas porem, menos nas anteriores ( síndrome compressiva e de congestão pélvica)
A decisão terapêutica deve ser baseada em:
- De uma parte, as alterações fisiopatológicas e suas repercussões em cascata;
- Por outro lado,da sintomatologia predominante.
Outra dificuldade no plano de indicações, reside-se no fato que o tratamento de uma compressão de v. renal ou ilíaca tem melhora variável e imprevisível da síndrome de compressão pélvicas e refluxo dos mmii uma vez que são presentes.
Parece ainda difícil, uma vez que as manifestações clinicas são variáveis ,definir um organograma preciso para cada caso.

Síndrome de Quebra Nozes

Quando a patologia manifesta-se por sintomas urológicos como hematuria associado ou não a dor lombar e, assim que uma patologia renal e a ausência de congestão pélvica é descartada, realizamos a ecografia transparietal da veia renal esquerda. Caso seja positiva ou se a visualização da veia renal é difícil,completamos a investigação com flebografia seletiva da veia renal esquerda com medidas de pressão para identificá-la.Esta angiografia é completada por uma flebografia seletiva da veia gonadal esquerda e das veias hipogastricas para eliminar um refluxo uma vez que a complementação do estudo é muito fácil. .
A decisão de tratar a compressão da veia renal esquerda é dependente de importância dos sinais e sintomas renais e do resultado de um dialogo com o paciente fornecendo todas as informações sobre a técnica e a perspectiva do resultado operatório.Um gradiente de pressão superior a 5 mm Hg é o argumento para tratar a compressão com stent.Mas é relativamente freqüente que uma compressão da veia renal esquerda seja um achado na investigação de uma síndrome de congestão pélvica não pos trombótica nem de compressão da veia ilíaca e que a síndrome congestiva pélvica seja autenticada por varizes pélvicas.Se a indicação de stent é programada, a embolização das veias pélvicas deve ser previamente á colocação do stent.

Síndrome de May Thurner

Apresenta quadros clínicos muitos variáveis.
Manifestação de insuficiência venosa de MMII
Esta patologia pode se manifestar por queixas de insuficiência venosa dos MMII.É importante notar que, se tratada a bom tempo , não necessita do tratamento cirúrgico, por espuma ou ablação térmica das varizes de mmii.
Desde que os sinais de insuficiência venosa sejam importantes: edema,alterações tróficas da pele;e que o exame físico não encontra respaldo em varizes de grosso calibre,ou manifestações de síndrome pos trombótica, devemos pensar numa patologia supra inguinal venosa não pos trombótica. O lado esquerdo é mais comprometido e devemos sempre descartar a compressão da veia ilíaca comum
Esquerda.Entretanto compressões podem também afetar o eixo ilíaco direito .
As investigações seguintes devem se realizadas:
- ECD venoso clássicos dos MMII ;
- ECD transparietal para identificar a compressão da veia ilíaca esquerda e a presença de circulação de compensação.

Síndrome de Congestão Pélvica

O paciente pode vir consultar por uma síndrome de congestão pélvica.Em uma mulher não menopausada,é conveniente inicialmente fazer uma investigação ginecológica a fim de identificar uma patologia genital que explicaria a síndrome congestiva.Se esta investigação é negativa, devemos proceder a :
ECD transparietal e endovaginal para identificar patologias de compressão venosa.
Freqüentemente a síndrome de congestão pélvica é associada com varizes de MMII,e, neste caso a investigação também deve abordar os MMII.
Investigação complementar
Se uma compressão ilíaca é identificada,desencadeia-se uma investigação que pode ter dois cenários: para a equipe do Mississipi somente os IVUS podem identificar com precisão as compressões ilíacas não pos -trombóticas.
Pela parte dos autores, a flebografia permanece como a opção de escolha pois ela permite, na maioria dos casos, identificar a compressão ilíaca e, nos recomendamos o uso de cateterismo e exploração por via braquial que é mais informativa.Este tipo de flebografia permite:
- Identificar a compressão em plano morfológico, a circulação colateral de compensação e a medida de pressão antes e depois da compressão.
- mas sobretudo, a flebografia descendente permite um estudo global de toda a rede venosa pelas flebografias seletivas e superseletiva . Podemos assim, estudar individualmente as veias gonadais,as veias ilíacas internas e suas tributarias.Identificamos os refluxos e os pontos de fuga com precisão como o tratamento destas anomalias e se estão associadas a compressão ilíaca.
Indicações terapêuticas
A decisão de tratar por um método intervencionista a Síndrome de Mau Thurner repousa na gravidade dos sintomas de congestão pélvica ou venosas e os sinais de insuficiência venosa crônica ( C3 – C6).A existência de trombofilia é um elemento decisório importante.
No plano técnico, o tratamento da compressão da veia ilíaca comum esquerda não é realizada em primeira intenção a céu aberto.O tratamento endovascular deve ser o método de escolha. Mas a conduta pode diferir nas equipes. Para Neglen et Raju,, o tratamento da compressão por stent é o mais indicado para tratar o refluxo e suprimir os sintomas e os sinais de insuficiência venosa dos membros inferiores.
É conveniente no entanto, notar que nas suas coletivas, não é mencionada a síndrome de congestão pélvica que é freqüentemente associada a varizes de mmii como já havíamos comentado.
No nosso grupo, a atitude terapêutica é mais pluralista. Se o gradiente de pressão é superior a 5 mm Hg nos dois lados da compressão ilíaca, nos associamos a embolização dos pontos de fuga ao tratamento com stent da compressão ilíaca.Se o gradiente é inferior a estas cifras, fazemos somente a embolização dos pontos de fuga . Se o paciente não melhora com o tratamento da compressão pelo stent,as varizes dos membros inferiores é tratada como terapêutica complementar.

Síndrome de Congestão Pélvica

Quando a síndrome é isolada, após descartada as patologias associadas, o tratamento operatório baseia-se na gravidade da sintomatologia e na idade. Richardson, numa avaliação não randomizada de seus resultados,onde as doenças são tratadas pela ligadura venosa laparoscópica ou embolização por molas , conclui que os resultados são semelhantes e não permite recomendar uma técnica sobre a outra.é importante notar no entanto que esta serie trata essencialmente o refluxo gonadal esquerdo.Como sabemos que a síndrome de congestão pélvica pode ser associada a incompetência da veia gonadal direita,das veias hipogastricas ou de suas tributarias onde a ligadura é mais invasiva. Ainda , refluxo hipogastrico e gonadal podem estar associados sem que se possa determinar a responsabilidade real de cada. Esta é a razão pela qual a embolização com agente esclerosante em forma de musse associado a molas é a nossa preferência.
A síndrome de congestão pélvica é muitas vezes associado a insuficiência venosa dos mmii como já foi assinalado. Assim a associação destes dois quadros clínicos podem ser tratados operatoriamente.Aqui outra vez a embolização das veias gonadais e hipogastricas são o método de escolha.O organograma decisório e terapêutico encontra-se na (figura 13.)


Insuficiência venosa dos membros inferiores com origem no refluxo pélvico

Este refluxo alimenta o sistema venoso profundo e superficial a partir dos pontos de fuga descritos anteriormente.Se traduz em plano clinico por :
- Uma sintomatologia venosa : edema , dores, lordose , fadiga, etc
- Os sinais clássicos do C da CEAP.
As varizes podem ser safenicas,mas também não safenicas. Enfim, ela pode levar a recidiva após tratamento operatório clássico, ablação térmica ou química. Porem as terapêuticas não tratam o refluxo pélvico.
Sua prevalência é estimada em 17 % das recidivas de tratamento clássico das varizes.
Para tratar esta insuficiência venosa baseada no refluxo pélvico, diferentes técnicas estão disponíveis:
- A escleroterapia por punção ou cateterismo a partir do membro inferior;
- A ligadura a céu aberto das varizes em suas saídas da pelve;
- A embolização endovascular dos pontos de fuga por cateterismo das veias no seu segmento proximal.
O tratamento dos pontos de fuga devem ser complementados pela ablação das varizes por flebotomia ou escleroterapia.


Conclusão

Não existe ainda um consenso nas indicações e tratamentos da síndrome de congestão pélvica não pos trombótica no que concerne ao tratamento operatório ou qual melhor técnica.Isto é resultado de uma patologia mal identificada e incompletamente explorada. Necessitamos de estudos randomizados para julgar os resultados. No entanto, devemos salientar que um grande numero de varizes de mmii e síndrome de congestão pélvica são decorrentes de refluxo das veias hipogastricas ou gonadais ou o ponto de partida é uma compressão da veia renal esquerda ou sobretudo, das veias ilíacas.

Referências

Figura 13 Arvore decisional Investigação e tratamento da síndrome de congestão pélvica Sinais de suspeita : dispauremia, dor pélvica, peso pélvico a mais de 6 meses.

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